Химиотерапевтические средства

Химиотерапевтические средства – это лекарственные средства, которые применяются для уничтожения микробов и паразитов в тканях и органах человека.

Требования, предъявляемые к химиотерапевтическим средствам:

  • низкая токсичность для больного;
  • хорошее проникновение в очаг инфекции;
  • большая продолжительность действие;
  • не должны вызывать токсико – аллергических реакций;
  • не должны вызывать явлений суперинфекции или дисбактериоза;
  • большая широта химиотерапевтического действия – это интервал между бактериоцидной или бактериостатической концентрацией и той, которая вызывает токсические эффекты у человека.
Основные принципы химиотерапии.
  • Химиотерапевтические средства назначаются только тогда, когда нельзя без них обойтись;
  • при выборе химиотерапевтического средства необходимо исходить из чувствительности к нему возбудителя заболевания;
  • лекарственную форму, дозу и кратность назначения препарата подбирают с целью максимально быстрого достижения терапевтической концентрации препарата в крови и очаге септического воспаления;
  • продолжительность лечения должна быть должна быть до очевидного выздоровления плюс три дня, но не более 10 — 14 дней;
  • контроль за лечением следует проводить, в т.ч. с помощью лабораторных (микробиологических) методов исследования;
  • необходимо учитывать возможность нежелательного действия химиотерапевтических средств на организм человека, в том числе на плод у беременных, а также на новорожденных и при кормлении детей грудью;
  • осуществлять рациональное комбинирование химиотерапевтических средств;
  • при проведении химиотерапии у детей следует учитывать их анатомо-физиологические особенности;
  • своевременно принимать     меры     по     устранению    или     ослаблению    побочных     реакций химиотерапевтических средств;
  • профилактическая химиотерапия должна проводиться кратковременно (не более 2-3 суток).

 

Комбинированная химиотерапия проводится с целью:

  1. отсрочить развитие резистентности микроорганизмов к препарату, особенно при хронических инфекциях (например, при туберкулезе);
  2. для уменьшения тяжести и частоты развития побочных реакций;
  3. для расширения спектра химиотерапевтической активности:
    • при смешанных инфекциях;
    • при необходимости начала лечения до установления точного лабораторного диагноза.

 

Комбинировать химиотерапевтические препараты необходимо следующим образом:

  1. Бактерицидные + бактерицидные.
  2. Бактериостатические + бактериостатические.

 

Классификация химиотерапевтических средств.
  1. Антибиотики;
  2. сульфаниламидные препараты;
  3. производные нитрофурана, оксихинолина, хинолона;
  4. противотуберкулезные средства;
  5. противопротозойные средства;
  6. противогрибковые средства;
  7. противоглистные средства;
  8. противовирусные средства;
  9. противосифилитические средства.

 

Антибиотики.

Это вещества преимущественно микробного происхождения, полусинтетические или синтетические аналоги, которые избирательно подавляют чувствительных к ним микроорганизмов.

  1. β – лактамные антибиотики:
    • пенициллины;
    • цефалоспорины;
    • монобактамы;
    • карбапенемы. аминогликозиды; тетрациклины; макролиды; полимиксины; рифампицины; полиены;
    • линкосамиды; гликопептиды; хлорамфониколы.
Классификация антибиотиков.

По химическому строению.

По механизму действия.

1.       Специфические ингибиторы биосинтеза клеточной стенки микроорганизмов:
  • пенициллины;
  • цефалоспорины;
  • карбапенемы;
  • гликопептиды;
  • монобактамы.
2.       Антибиотики, нарушающие структуру и функции клеточных мембран микроорганизмов:
  • полимиксины;
  • полиены.
3.       Антибиотики, подавляющие синтез белка на уровне рибосом микроорганизмов:
  • макролиды;
  • аминогликозиды;
  • тетрациклины;
  • хлорамфениколы;
  • линкосамиды.
4.       Ингибиторы синтеза РНК на уровне РНК – полимеразы:
  • рифампицины.

По типу действия на микроорганизм.

1.       Бактерицидные антибиотики:
  • пенициллины;
  • цефалоспорины;
  • аминогликозиды;
  • рифампицины;
  • гликопептиды;
  • полимиксины;
  • полиены;
  • карбапенемы;
  • монобактамы.
2.       Бактериостатические антибиотики:
  • тетрациклины;
  • макролиды;
  • левомицетины;
  • линкосамиды;
  • хлорамфениколы.
Основные принципы применения антибиотиков.
  1. Точно поставленный диагноз в плане:
    • выяснения локализации очага инфекции;
    • установления типа возбудителя;
    • прогнозирования чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.
  2. Выбор оптимальной дозы, кратности и пути введения антибиотика.
  3. Выбор оптимального препарата с учетом:
    • особенностей фармакокинетики;
    • особенностей состояния и возраста больного;
    • специфичности антибактериального эффекта (предпочтительнее антибиотики с узким спектром действия).
  4. Установление необходимой продолжительности курса лечения с учетом:
    • динамики, клинических симптомов инфекционного заболевания;
    • результатов бактериологических исследований эффективности лечения.
  5. Эффективность лечения следует оценивать в течение первых 3-4 дней, применения препарата.
  6. При отсутствии лечебного эффекта следует решить следующие вопросы:
    • есть ли у больного бактериальная инфекция;
    • правильно ли выбран препарат;
    • нет ли у больного суперинфекции;
    • нет ли аллергической реакции на данный антибиотик;
    • нет ли у больного абсцесса.

Основные антибиотики или антибиотики выбора – это те антибиотики, которые наиболее эффективны и безопасны при данной инфекции.

Антибиотики резерва или резервные антибиотики – это антибиотики, которые применяют в случаях, когда основные антибиотики неэффективны или вызывают тяжелые побочные эффекты.ф

Профилактика развития устойчивости микроорганизмов к антибиотикам.

  1. Использование максимальных доз антибиотиков, предпочтительно парентерально и до полного выздоровления;
  2. периодическая замена широко применяемых антибиотиков на новые или резервные;
  3. рациональное комбинирование антибиотиков различных химических групп;
  4. нельзя назначать антибиотики поочередно с перекрестной устойчивостью;
  5. чаще использовать в лечении больных антибиотики с узким спектром противомикробного действия;
  6. избегать назначения антибиотиков, используемых в ветеринарии, а также препаратов, применяемых в промышленном производстве птицы и говядины.
Побочные эффекты антибиотиков.
  1. Аллергические реакции:
    • зуд;
    • крапивница;
    • ринит;
    • конъюнктивит;
    • отек Квинке;
    • анафилактический шок.
  2. Токсические действия:

на кровь:

  • апластическая анемия;
  • нейтропения;
  • агранулоцитоз;
  • нарушение свертываемости крови.

на органы:

  • гепатотоксичность;
  • нефротоксичность;
  • нейротоксичность;
  • действие на органы ЖКТ.
  1. Суперинфекция (дисбактериоз) – это подавление антибиотиками сапрофитной флоры ЖКТ, в результате чего происходит размножение патогенной флоры, нечувствительной к данному антибиотику.

При пероральном применении антибиотиков в течение 3-4 дней назначаются противогрибковые препараты.

 

 

АНТИБИОТИКИ.

По химическому строению выделяют следующие группы антибиотиков.

β-лактамные антибиотики.

К этой группе антибиотиков относятся:

  • пенициллины;
  • цефалоспорины;
  • монобактамы;
  • карбапенемы.

β–лактамные антибиотики – это вещества, которые содержат в своей структуре четырехчленное кольцо с внутренней амидной (β–лактамной) связью.

 

Механизм действия.

β–лактамы взаимодействуют с ферментами, которые участвуют в процессе синтеза муреина (карбоксипептидаза, транспептидаза), вызывают их ацетилирование, в результате чего наступает необратимый блок синтеза и нарушается образование микробной стенки, что ведет к гибели микроорганизма.

 

Пенициллины – это группа антибиотиков, которые являются производными 6- аминопенициллановой кислоты.

 

Классификация пенициллинов.
1. Природные пенициллины:
  • короткого действия:
    • бензилпенициллина натриевая соль;
    • бензилпенициллина калиевая соль;
    • бензилпенициллина новокаиновая соль.
  • длительного действия:
    • бициллин – 1;
    • бициллин –
2. Антистафилококковые пенициллины:

—     оксациллин.

3. Аминопенициллины (с расширенным спектром действия):
  • ампициллин;
  • амоксициллин.
4. Антисинегнойные:

—     карбенициллин.

 

Спектр действия.

Стафило-, срепто-, менингококки, спирохеты, палочки дифтерии и сибирской язвы. В отношении стафилококков наиболее активен оксациллин. Препараты с расширенным спектром действия влияют на грамотрицательные бактерии: кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы и протей. Спектр действия антисинегнойных пенициллинов сходен с предыдущей группой, но они мало активны в отношении грамположительных кокков (стафило- и стрептококков). В основном они эффективны в отношении неспорообразующих анаэробов.

Показания к применению.
  1. Инфекции верхних дыхательных путей
  2. инфекции нижних дыхательных путей;
  3. стрептококковые инфекции: пневмония, тонзило-фарингит, скорлотина, септический эндокардит;
  4. менингит;
  5. круглогодичная профилактика ревматизма;
  6. сифилис.
Побочные эффекты.
  1. Аллергические реакции: сыпь, эозинофилия, анафилактический шок;
  2. раздражающее действие в месте введения;
  3. нейротоксичность (вплоть до появления судорог, чаще у детей);
  4. эндотоксический шок.

Резистентность к пенициллинам.

Проблема резистентности является основной при лечении антибиотиками. В основе формирования  резистентности   микроорганизмов  к  β-лактамным  антибиотикам  лежит способность микроорганизмов продуцировать β-лактамазы — ферменты, которые разрушают антибиотики. Для предупреждения возникновения резистентности пенициллины комбинируют с ингибиторами β-лактамаз (клавулановая кислота — Сульбактам). Клавулановая кислота не обладает антибактериальным действием, но в комбинации с пенициллином предупреждает возникновение резистентности микрооганизмов. Существует комбинированный препарат ампициллина с клавуналовой кислотой– амоксиклав.

 

Цефалоспорины – группа антибиотиков, производные                             7-аминоцефалоспорановой кислоты.

Классификация цефалоспоринов.
1. Препараты 1-го поколения:
  • цефазолин; цефалексин.
2. Препараты 2-го поколения:
  • цефаклор;
  • цефуроксим.
3. Препараты 3-го поколения:
  • цефтриаксон;
  • цефоперазон;
  • цефотаксим.
Спектр действия.

Препараты 1-го поколения: подобны пенициллинам и действуют преимущественно на грамположительную флору. Препараты 2-го поколения эффективны в отношении грамположительной и грамотрицательной микрофлоры. Препараты 3-го поколения оказывают преимущественное действие на грамотрицательную флору.

Показания к применению.
  1. Инфекции верхних дыхательных путей;
  2. инфекции мочевыводящих путей;
  3. инфекции желчевывлящих путей;
  4. заболевания кожи и суставов;
  5. профилактика послеоперационных осложнений.
Побочные эффекты.
  1. Аллергические реакции (в сравнении с пенициллинами возникают реже, но возможно перекрестная аллергизация);
  2. нефротоксичность (особенно выражена у препаратов 1-го поколения).
  3. гематологические реакции (лейкопения, эозинофилия);
  4. дисбактериоз и суперинфекция (выражены у препаратов 2-го и 3-го поколений);
  5. местные реакции (флебиты при внутривенном введении).

 

Противопоказания.
  1. Индивидуальная непереносимость;
  2. ранние сроки беременности;
  3. нарушение функции почек.

 

Карбапенемы. Отличаются более высокой устойчивостью к воздействию микробных β-лактамаз и способностью самостоятельно ингибировать β-лактамазы, продуцируемые некоторыми микроорганизмами. Представитель класса карбапенемов – препарат – имипенем (тиенам). Применяют при инфекциях, вызванных устойчивыми к пенициллинам и цефалоспоринам грамположительными микроорганизмами.

 

Побочное действие.
  1. Аллергические реакции;
  2. диспептические расстройства;
  3. нейротоксичность.
Макролиды.

Это группа антибиотиков, которые имеют в своей структуре макроциклическое лактонное кольцо, связанное с различными сахарами.

Препараты:  эритромицин, олеандомицин.

Механизм действия.

Угнетают синтез белков на уровне рибосом за счет блокады участка большой субъединицы, подавляют транслокацию, нарушая доступ т–РНК к и–РНК.

Спектр действия.

Узкий, в основном к препаратам этой группы чувствительна грамположительная флора.

 

Показания к применению.
  1. Инфекции верхних дыхательных путей (тонзило – фарингит, ОТИТ);
  2. инфекции нижних дыхательных путей;
  3. дифтерия;
  4. скарлатина.
Побочные эффекты.

Диспепсические расстройства и аллергические реакции.

В последнее время синтезированы и успешно применяются так называемые «новые» макролиды:

  • азитромицин (сумамед) – по химическому строению представлят собой азалид, содержащий 15-ти членное кольцо. Азитромицин имеет более широкий спектр действия, действует бактерицидно на микроорганизмы, и как следствие являются препаратами выбора у детей, беременных женщин и кормящих матерей.

Аминогликозиды – антибиотики, эфироподобные соединения производного циклогексана с аминосахарами.

Классификация аминогликозидов.
1. Препараты 1-го поколения:
  • стрептомицин;
  • неомицин;
  • канамицин;
  • мономицин.
2. Препараты 2-го поколения:
  • гентамицин;
  • сизомицин.
3. Препараты 3-го поколения:
  • амикацин.

 

Механизм действия.

Нарушают рибосомальный синтез белка за счет необратимого связывания с малой субъединицей Искожают рибосомальный синтез белка, образуют аномальные белки, что приводит к гибели микроорганизмов.

Спектр действия.

Широкий: грамположительные кокки, грамотрицательные кокки – умеренно чувствительны, а также чувствительна преимущественно грамотрицательная флора – кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы, протей, энтеробактерии, микобактерии туберкулеза.

Показания к применению.
  1. Инфекции, вызванные грамотрицательной флорой;
  2. синегнойная инфекция (препараты 2- и 3-го поколения);
  3. туберкулез (препараты 1-го поколения – стрептомицин, канамицин);
  4. чума, бруцеллез (стрептомицин), в качестве добавки к мазям используется неомицин;
  5. местно, в качестве добавки к мазям, содержащим СПВС (Неомицин).
Побочные эффекты.
  1. Ототоксичность (вплоть до необратимой потери слуха);
  2. нефротоксичность;
  3. нервно-мышечня блокада    (в     связи,     с     чем     аминогликозиды     нельзя     комбинировать    с миорелаксантами);
  4. угнетение функций костного мозга.
Противопоказания.
  1. Неврит слухового нерва;
  2. тяжелые заболевания почек;
  3. беременность.
Тетрациклины.

Группа антибиотиков, производные нафтацена, содержащая в своей структуре четыре конденсированных шестичленных цикла.

Классификация тетрациклинов.
1. Природные:
  • тетрациклин;
  • окситстрациклин.
2. Полусинтетические:
  • метациклин;
  • доксициклин (вибрациклин).
Механизм действия.

Препараты обратимо связываются с малой субъединицей рибосом и нарушают синтез белка, угнетают ферментативные системы за счет образования хелатных соединений с ионами двух валентных металлов – магния, кальция, железа.

Спектр действия.

Широкий: грамположительные кокки (наиболее чувствителен пневмококк); грамположительные бактерии – возбудитель сибирской язвы; грамотрицательные кокки – гонококки; грамотрицательные бактерии  – холерный вибрион, возбудитель туляремии, чумы; анаэробы-клостридии, фузобактерии.

 

Показания к применению.
  1. Инфекции нижних дыхательных путей;
  2. инфекции мочевыводящих путей;
  3. инфекции желчевыводящих путей;
  4. сифилис;
  5. хламидийная и микоплазменные инфекции половых путей;
  6. лечение угрей (кроме противомикробного действия тетрациклины угнетают функции сальных желез);
  7. особо опасные инфекции – чума, лептоспироз, бруцеллез, туляремия;
  8. амебиаз.

 

Побочные эффекты.
  1. Аллергические реакции;
  2. усиление катаболических процессов (за счет угнетения синтеза белка);
  3. диспепсические расстройства;
  4. дисбактериоз и суперинфекция (включая оральный и другие виды кандидозов);
  5. нарушение образования костной и зубной ткани;
  6. фотодерматит;
  7. гепатотоксичность;
  8. нефротоксичность;
  9. синдром псевдоопухоли мозга.

Взаимодействие тетрациклинов.

Синергизм с макролидами и линкосамидами; антагонизм при взаимодействии с ионами кальция, магния, антацидными средствами, содержащими алюминий, так как тетрациклины образуют с ними нерастворимые хелатные соединения.

 

Линкосамиды.

Антибиотики по химическому строению сходны с макролидами, являются производными пиранозида.

Препарат: линкомицин.

Спектр действия.

Грамположительные кокки, неспорообразующие анаэробы.

Показания к применению.
  1. Инфекции нижних дыхательных путей (пневмония, абсцесс, эмпиема);
  2. инфекции кожи, мягких тканей и суставов;
  3. сепсис.
Побочные эффекты.
  1. Диспепсические расстройства;
  2. аллергические реакции;
  3. лейкопения, тромбоцитопения, нейтропения.
Хлорамфениколы.

Группа антибиотиков, являющихся производными нитрофенилпропандиола (препараты с наиболее широким спектром действия).

Препарат: левомицетин.

Механизм действия.

Нарушает рибосомальный синтез белка, за счет образования обратимой связи с малой субединицей рибосом.

Показания к применению.
  1. Менингит, абсцессы мозга (в сочетании с пенициллинами);
  2. брюшной тиф;
  3. риккетсиозы;
  4. внутриглазные инфекции.
Побочные эффекты.
  1. Гематотоксичность:
    • обратимая – тромбоцитопения, гипопластическая анемия;
    • необратимая – апластическая анемия, которая может проявиться через 6-8 недель после отмены препарата;
  2. «серый синдром» (проявляется чаще у новорожденных), связан с угнетением тканевого дыхания, что приводит к коллаптоидному состоянию и сердечной недостаточности;
  3. высокая гепато — и нейротоксичность;
  4. дисбактериоз.

 

Полимиксины.

Группа антибиотиков полипептидной структуры.

Препараты: полимиксин В, полимиксин М.

Механизм действия.

Повышают проницаемость цитоплазматических мембран грамотрицательных микроорганизмов.

Показания к применению.
  1. Полимиксин В: синегнойная инфекция, которая устойчива к пенициллинам, цефалоспоринам и аминогликозидам.
  2. Полимиксин М: кишечные инфекции – шигеллез, сальмонеллез, ишерихиоз; местно при гнойной инфекции.
Побочные эффекты.
  1. Выраженная нефротоксичность;
  2. нейротоксичность;
  3. нервно-мышечная блокада;
  4. гематотоксичность (тромбоцитопения);
  5. гиперкальциемия, гипокалиемия.