Мочегонные средства (диуретики, салуретики).

Мочегонные средстваэто лекарственные средства различного химического строения, которые влияют на водно-солевой обмен, увеличивая выделение почками воды и солей, уменьшая содержание жидкости в организме.

Показания к применению.
  1. Отеки почечного и сердечного происхождения, а также предменструальные и при беременности;
  2. гипертоническая болезнь, в т.ч. гипертонический криз;
  3. острое отравление химическими веществами, в т. ч. лекарственными средствами (главным образом водорастворимыми);
  4. асцит при циррозе печени;
  5. острое набухание, отек головного мозга и легких;
  6. гидроцефалия, эпилепсия, глаукома.
Классификация диуретиков

Существует 3 основных классификации мочегонных средств:

  • по химическому строению;
  • по локализации действия в нефроне;
  • по механизму действия.

Смешанный вариант классификации: по локализации действия в нефроне и механизму действия.

Классификация по локализации действия в нефроне.

1.       Средства, влияющие на клубочковую фильтрацию:
  • производные ксантина:
    • эуфиллин;
    • теофиллин;
    • теобромин.
2.       Средства, действующие на проксимальный каналец нефрона:
  • осмотические диуретики:
    • маннит (маннитол);
    • мочевина.
  • ингибиторы карбоангидразы:
    • диакарб.
3.       Средства, действующие в области петли Генле («петлевые» диуретики):
  • фуросемид (лазикс);
  • кислота этакриновая;
  • дихлотиазид (гипотиазид);
  • ртутные диуретики (меркузал, нобурит, промеран).
4.       Антагонисты альдостерона:

—     спиронолактон (верошпирон).

5.       Блокаторы транспорта ионов натрия и калия через апикальную мембрану эпителия почечных канальцев:
  • триамтерен;
  • амилорид.
Средства, влияющие на клубочковую фильтрацию.

Механизм действия ксантинов

Ксантины способны ингибировать фермент фосфодиэстеразу, что приводит к увеличению содержания цАМФ. Это проявляется спазмолитическим эффектом, т. е. расширением сосудов почек, сердца, головного мозга, а также гладких мышц бронхов. Расширение сосудов клубочков почек  вызывает усиление кровообращения и увеличение образования первичной мочи, а также увеличение скорости прохождения первичной мочи по нефрону. Последнее приводит к уменьшению времени контакта первичной мочи с эпителием канальцев, что сказывается на уменьшении реабсорбции, а значит и на увеличении выделяемой мочи.

Эуфиллин. Используется 24% раствором внутримышечно и 2,4% — внутривенно.

Побочные эффекты эуфиллина.

Головокружение, тахикардия, рвота и даже судороги, которые (по степени выраженности) обратно пропорциональны скорости инфузии препарата. Иными словами, побочные эффекты зависят не столько от самого препарата, сколько от  скорости его внутривенной инфузии.

Средства, влияющие на проксимальный каналец.

Механизм действия осмотических диуретиков.

Осмотические диуретики являются метаболически инертными, т. е. не метаболизируются в организме и выводятся из него в неизмененном виде. Но в то же время они осмотически активны, циркулируют в сосудах эти диуретики, они не всасываются из крови в ткани. При этом внутри сосуда образуются так называемые гидратированные молекулы, которые представляют собой молекулы диуретика с удерживающимися на нем молекулами (диполями) воды, эти гидратированые молекулы в почках легко подвергаются фильтрации, но не реабсорбируются, и в таком же неизменном виде выделяются с мочой, унося с собой и воду.

Мочевина в отличии от маннита проникает через ГЭБ в сосуды головного мозга. Для мочевины характерен «феномен отдачи», т. е. способность вызывать вторичный отек мозга. Это происходит вследствие того, что из магистральных сосудов мочевина исчезает раньше, чем из сосудов головного мозга. В результате молекулы мочевины продолжают притягивать к себе молекулы воды, поступающие из магистральнах сосудов. Избыточное количество воды в церебральных сосудах по законам осмоса будет уходить в ткань мозга, вызывая, таким образом, вторичный отек мозга. Поэтому,  для профилактики «феномена отдачи» сразу после внутривенной инфузии мочевины вводят фуросемид.

Механизм действия ингибиторов карбоангидразы

Фермент карбоангидраза участвует в синтезе угольной кислоты из СО2 и Н2О.

Карбоангидраза СО2    + Н2О ® Н2СО3 — Угольная кислота диссоциирует на Н+  и  НСО3 ¾.

При образовании Н+ происходит обмен в клетках проксимальных канальцев ионов водорода на ионы натрия, а вместе с ним Сl ¾ и Н2О. При действии диакарба эта реакция блокируется, т. е. не происходит образование Н+, а, следовательно, его обмен с внеклеточным Na+. Тем самым блокируется вход ионов натрия в клетку, а вместе с ним Сl ¾ и Н2О, что, в итоге, приводит к увеличению количества мочи.

Диакарб является довольно слабым диуретиком, но вместе с тем достаточно широко используется в педиатрической практике для лечения гидроцефалии, в неврологической практике для лечения эпилепсии, а в глазной – для лечения глаукомы.

Так как нереабсорбированный натрий покидает организм в виде NаНСО3 , а ион НСО3 обеспечивает щелочной резерв организма, то при применении диакарба формируется ацидоз, на фоне которого активность этого препарата снижается. В этой связи диакарб следует назначать с перерывами в 2-3 дня. Кроме ацидоза диакарб вызывает также гипокалиемию.

Противопаказания к применению диакарба.
  1. Дыхательная недостаточность;
  2. сахарный диабет;
  3. сердечная недостаточность;
  4. недостаточность надпочечников;
  5. цирроз печени.

 

Средства, действующие в области петли Генле.

Точкой их приложения является восходящая часть петли Генле. Эти диуретики еще называются мощными или ургентными. Диуретическая активность длится 1,5 – 2 часа при парентеральном пути введения, и 6 – 8 часов при пероральном.

Под действием петлевых диуретиков сильно увеличивается калийурез (в 2-5 раз), поэтому их следует назначать под прикрытием калийсодержащих препаратов: калия хлорид, калия оротат, аспаркам, а также периодически производить лабораторный контроль концентрации калия в крови.

Гипокалиемия развивается довольно быстро и имеет следующие клинические признаки:

  • быстрая утомляемость;
  • мышечная слабость;
  • аритмии;
  • запоры;
  • судороги;
  • нефропатия.
Механизм действия петлевых диуретиков

В основе механизма действия лежит способность угнетать энергообеспечение (выработку АТФ) процесса реабсорбции Na+  и Сl ¾.

При применении петлевых диуретиков в больших дозах возможно развитие профузного диуреза, составляющего до 10 л в сутки. Поэтому в неострых ситуациях петлевые диуретики целесообразно назначать в таблетированных формах. Кроме того, на фоне введения петлевых диуретиков уменьшается выделение мочевой кислоты, что может спровоцировать обострение подагры.

Ртутные диуретики

Представляют собой органические соединения ртути. Из-за высокой токсичности используются крайне редко, лишь при резистентности организма к другим современным диуретикам.

Механизм действия ртутных диуретиков.

Заключается в том, что ртуть, являясь специфическим блокатором SH- групп, входящих в состав фермента сукцинатдегидрогеназы, которая принимает непосредственное участие в процессе реабсорбции Nа+  и Сl ¾.

Антагонисты альдостерона

Это калийсохраняющие диуретики. Назначение их не требует  контроля уровня калия в крови.

По химическому строению спиронолактон близок к минералокортикоиду – альдостерону, но эффект оказывает противоположный, а именно:

— усиливает выведение из оргенизма Na+  и воды, но задерживает калий.

Побочные эффекты.
  1. Дисменорея у женщин;
  2. геникомастия у мужчин.

Блокаторы транспорта ионов натрия и калия.

Препараты действуют в дистальном отделе нефрона.

Механизм действия.

Основан на способности блокировать специфические ионные каналы для входа Nа+ из просвета нефрона в клетку. Они также являются калийсберегающими. Этот эффект является как бы вторичным действием,  т. е. при отсутствии тока натрия в клетку нет и обратного тока калия из клетки.

Средства, применяемые при отеке легких.

Отек легких – синдром, спровождающийся повышением АД в легочных капиллярах  в результате:

  • затруднения оттока крови из сосудов малого круга (левожелудочковая недостаточность);
  • перегрузки организма    жидкостью     (неправильно    проведенная    трансфузия,    беременность, заболевания почек);
  • при повышении системного АД (гипертонический криз, гломерулонефрит);
  • в результате токсического отека легких.

Повышение АД в капиллярах приводит к внедрению плазмы в альвеолы, она хорошо пениться. В процессе дыхания образуются пузыри, что приводит к уменьшению жизненной емкости легких, появляется удушье, «клокочущее дыхание».

Экстренна помощь:

  • необходимо разгрузить легочные сосуды за счет снижения в них давления и уменьшить внедрение плазмы в альвеолы. Это достигается путем назначения быстродействующих гипотензивных средств: натрия нитропрусид, гигроний (бензогексоний), фуросемид (препараты вводят в/в под контролем АД);
  • для разгрузки малого круга кровообращения больному одевают мягкие жгуты на ноги для пережатия вен (иногда и на верхние конечности), помещают ноги в теплую воду, прикладывают грелки;
  • проводят борьбу с нарушением газообмена для устранения одышки, клокотания, гипоксии. Дают вдыхать кислород через марлю, смоченную спиртом (пары спирта способствуют гашению пены). Вводят транквилизаторы (сибазон) для уменьшения психоэмоционального возбуждения. Дыхание переводят в экономный режим (наркотические анальгетики – вводят дробные дозы, 0,3 – 0,4 мл морфина). Дыхание при этом становится более поверхностным;
  • уменьшение проницаемости гемато-альвеолярного барьера достигается за счет введения антигистаминных препаратов (Н1-блокаторы) и глюкокортикоидов (преднизолон). Однако, эти препараты эффективны только на этапе формирования отека.