Наркотические анальгетики.

Анальгетические средства (от греч. аn – отрицание, algos — боль ) – это группа ЛС, которые избирательно подавляют  болевую чувствительность без выключения сознания и других видов чувствительности (тактильная, температурная и др.)

Механизмы генерации и подавления боли в организме.

Боль возникает, когда происходит раздражение болевых рецепторов (ноцицепторов). Это окончания афферентных нервных волокон, расположенные в коже, слизистых оболочках, мышцах и внутренних органах. В передаче болевых импульсов большую роль играют медиаторы боли (пептиды, которые синтезируются в организме):

  • вещество Р;
  • соматостатин;
  • холецистокинин.

Путь следования болевого импульса.

Ноцицептор (б R) → Афферентное нервное волокно  Задние рога спинного мозга Вставочные нейроны спинного мозга  Продолговатый мозг Средний мозг Ретикулярная формация  Гипоталамус Таламус  → Лимбическая система Кора головного мозга.

Все эти компоненты (ноцицепторы, медиаторы боли), участвующие в восприятии, генерации и проведении болевого импульса, образуют ноцицептивную болевую систему.

В организме существует также система, которая обладает анальгетической способностью. Это антиноцицептивная система, которая представлена пептидами (эндоопиоидами):

  • энкефалины;
  • эндорфин;
  • неоэндорфин;
  • динорфин.

Эндоопиоиды взаимодействуют с опиатными рецепторами, при этом происходит подавление боли в организме за счет угнетения восприятия и проведения импульсов в ЦНС.

Ноцицептивная система Антиноцицептивная система
1.Ноцицепторы (б R). 2.Медиаторы боли:

—       вещество Р;

—       соматостатин;

—       холецистокинин.

3.Увеличение боли. 4.Оборонительные рефлексы.

1.Опиатные рецепторы. 2.Эндоопиоиды:

—       энкефалин;

—       эндорфин;

—       неоэндорфин;

—       динорфин. 3.Уменьшение боли.

4.Увеличивает порог восприятия боли. 


Наркотические анальгетики
– это ЛС, которые подавляют боль и при повторных введениях вызывают физическую и психическую зависимость, т.е. наркоманию.

1.        Агонисты:
  • опий;
  • морфин;
  • промедол;
  • метадон;
Классификация наркотических анальгетиков.
  • фентаил;
  • омнопон;
  • кодеин.
2.     Агонисты – антагонисты (частичные агонисты):
  • пентазоцин;
  • налорфин.
3.      Антагонисты:
  • налоксон.
Механизм действия наркотических анальгетиков.

Он обусловлен взаимодействием НА с опиатными рецептороми, расположенными приимущественно в пресинаптических мембранах и играющих тормозную роль. Степень сродства НА к опиатному рецептору пропорциональна анальгетической активности.

Под воздействием НА происходит нарушение межнейронной передачи болевых импульсов на разных уровнях ЦНС. Это достигается следующим образом:

  • НА имитируют физиологическое действие эндоопиоидов;
  • нарушается выброс «медиаторов» боли в синаптическую щель и их взаимодействие с постсинаптически расположенными ноцицепторами. В результате этого нарушается проведение болевого импульса и его восприятие в ЦНС. В конечном итоге проявляется анальгезия.

  1. Эффекты со стороны ЦНС:
    • анальгезия;
    • седативный (снотворный) эффект;
    • угнетение дыхания;
    • снижение температуры тела;
    • противорвотный (рвотный) эффект;
    • противокашлевой эффект;
    • эйфория (дисфория);
    • снижение агрессивности;
    • анксиолитический эффект;
    • повышение внутричерепного давления;
    • снижение полового влечения;
    • привыкание;
    • центра голода;
    • гиперпроявления коленного, локтевого рефлексов.

 

  1. Эффекты со стороны ЖКТ:
    • повышение тонуса сфинктеров (Одди, желчных протоков, мочевого пузыря);
    • повышение тонуса полых органов;.
    • угнетение желчевыделения;
    • снижение секреции поджелудочной железы;
    • снижение аппетита.
  1. Эффекты со стороны других органов и систем:
    • тахикардия, переходящая в брадикардию;
    • миоз;
    • гипергликемия.

Фармакокинетика морфина.

При всех путях поступления в организм НА хорошо всасываются в кровь и быстро проникают в мозг, через плаценту, в грудное молоко. Биодоступность при пероральном введении – 60%, при внутримышечном и подкожном введении – 100%. Период полувыведения – 3-5ч. Смах при внутримышечном и подкожном введении через 20 мин. В процессе биотрансформации 35% препарата обратимо взаимодействует с сывороточными альбуминами. В I фазе биотрансформации  НА подвергаются диметилированию и диацетилированию. Во II фазе образуются парные соединения с глюкуроновой кислотой. Экскреция – 75% с мочой, 10% с желчью.

Показания к применению.
  1. Предупреждение болевого шока при:
    • ИМ;
    • остром панкреатите;
    • перитоните;
    • ожогах, тяжелых механических травмах.
  2. Для премедикации, в предоперационном периоде.
  3. Для обезболивания в послеоперационном периоде (при неэффективности ненаркотических анальгетиков).
  4. Купирование боли у онкологических больных.
  5. Приступы почечной и печеночной колик.
  6. Для обезболивания родов.
  7. Для проведения нейролептаналгезии и транквилоаналгезия (разновидность общего обезболивания с сохранением сознания).
Противопоказания.
  1. Детям до трех лет и людям пожилого возраста (по причине угнетения дыхания);
  2. черепно-мозговые травмы (за счет угнетения дыхания и повышения внутричерепного давления);
  3. при ”остром” животе.

Симптомы:

  1. Тошнота, рвота;
  2. брадикардия;
  3. головокружение.
  4. Эйфория;
  5. беспокойство;
  6. сухость во рту;
  7. ощущение жара;

Побочные эффекты.

Клиника острого отравления НА.

  • головокружение, головная боль;
  • сонливость;
  • позывы к мочеиспусканию;
  • коматозное состояние;
  • миоз, сменяющийся мидриазом;
  • редкое (до пяти дыхательных движений в минуту), поверхностное дыхание;
  • АД снижено.
Оказание помощи.
  • Устранение дыхательных расстройств с помощью аппарата ИВЛ с интубацией трахеи;
  • введение антидотов (налорфин, налоксон);
  • промывание желудка.

Механизм антидотного действия налоксона

Основан на конкурентном вытеснении из связи с опиатным рецептором клеток дыхательного центра молекул НА, которым вызвано отравление т.к. степень сродства налоксона к опиатным рецепторам значительно выше, чем у любого агониста.

НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ.

Это группа ЛС, которые обладают одновременно анальгетической активностью, а также противовоспалительным и жаропонижающим действием, не вызывая ( в отличии от НА) при повторных введениях наркомании.

Требования, предъявляемые к ННА:

  • значительная сила анальгетического действия;
  • малый латентный период;
  • большая широта терапевтического действия;
  • большая продолжительность анальгетического действия;
  • высокая эффективность при различных путях введения;
  • не должны вызывать привыкание и пристрастие;
  • не должны влиять на психическое состояние больного и ЖКТ.
Классификация.
1.       Производные пиразолона:
  • анальгин;
  • бутадион;
  • трибузон;
  • реопирин (пирабутол).
2.       Производные парааминофенола:
  • фенацетин;
  • парацетамол.
3.  Производные салициловой кислоты:
  • ацетилсалициловая кислота (аспирин);
  • ацелизин;
  • натрия салицилат;
  • салициламид;
  • метилсалицилат;
  • месалазин.
4.       Производные пропионовой кислоты:
  • ибупрофен (бруфен);
  • фенопрофен;
  • кетопрофен;
  • напроксен (напроксин).
5.       Производные оксикама:
  • пироксикам.
6.       Коксибы:
  • целекоксиб (целебрекс).
Механизм действия.

Обезболивающий эффект, в отличие от НА состоит не из центрального компонента, а из периферического. При повреждении клеточной мембраны происходит следующее:

 

  • боль — вазоконстрикция
  • повышение температуры — агрегация тромбоцитов
  • воспаление
Механизм действия ненаркотических анальгетиков (ННА)

Заключается в способности ННА различного химического строения избирательно ингибировать активность ЦОГ, катализирующий один из этапов процесса образования простагландинов. Последние вызывают в организме боль, воспаление и гипертонию. В результате ингибирования активности ЦОГ ННА угнетается продукция простагландинов, что проявляется анальгезией, противовоспалительным и жаропонижающим действием.

Кроме того, в результате ингибирования ЦОГ уменьшается чувствительность ноцицепторов к раздражению, т.е. порог чувствительности рецепторов к болевым стимулам увеличивается. При применение ННА при болях воспалительного генеза происходит уменьшение оттека и инфильтрации тканей в результате чего снижается механическое давление на ноцицепторы, что в конечном итоге реализуется анальгезирующим и экссудативным (противоотечным действием).

Жаропонижающий эффект ННА связан с их способностью предупреждать пирогенное влияние простагландина Е1 на центр теплопродукции в гипоталамусе. Это приводит к расширению сосудов и увеличению теплоотдачи, т.е. к реализации жаропонижающего эффекта препаратов этой группы.

 

Показания к применению.
  1. Невралгии; миалгии, артралгии, преимущественно простудного и травматического характера;
  2. травмы, ушибы, разрывы и растяжение связок, трещины костей;
  3. головная боль, зубная боль (преимущественно воспалительного и простудного характера);
  4. спазмы (но не колики) мочевыводящих путей, желчевыводящих путей;
  5. послеоперационные боли, менструальные боли.
Противопоказания.
  1. Снижение свертываемости крови (в т.ч. геморрагии);
  2. обострение язвенной болезни желудка и 12 – ти перстной кишки, гастриты;
  3. легочные, носовые, желудочные, маточные кровотечения;
  4. бронхиальная астма (в период приступов).

Для производных пиразолона:

  1. Болезни крови;
  2. беременность (особенно первый триместр);
  3. индивидуальная непереносимость.
Побочные эффекты.
  1. Со стороны ЖКТ:
    • гастропатия:
    • тошнота;
    • тяжесть и боль в эпигастрии;
    • снижение аппетита;
    • рвота;
    • понос;
    • гастрит;
    • ульцерогенное действие.
  2. Со стороны ЦНС:
    • шум и звон в ушах;
    • головокружение;
    • галлюцинации;
    • спутанность сознания;
    • снижение внимания, депрессии.
  3. Со стороны почек и печени:
    • нефротоксичность;
    • гепатотоксичность.
  4. Кровь:
    • тромбоцитопения;
    • агранулоцитоз;
    • нейтропения;
    • снижение свертываемости крови.
  5. Кожа:
    • сыпи;
    • васкулиты.
  6. Иммунная система:
    • снижение устойчивости организма к внешним воздействиям и заболеваниям;
    • аллергические реакции.
Основные симптомы отравления салицилатами.
  • Нарушение сна;
  • повышенная утомляемость;
  • вялость;
  • сонливость;
  • головокружение;
  • шум и звон в ушах;
  • повышенная потливость;
  • снижение слуха;
  • жажда;
  • рвота;
  • понос;
  • гипервентиляция (частое, шумное, глубокое дыхание).
Оказание помощи.
  • Отмена препарата;
  • промывание желудка;
  • назначение энтеросорбентов;
  • назначение солевых слабительных;
  • коррекция кислотно-основного равновесия.

Особенности назначения парацетамола детям.

  • ННА и, в частности парацетамол, назначаются детям лишь в исключительных случаях;
  • ректальное введение, предпочтительнее пероральное;
  • доза 30-70 мг на кг массы тела в сутки (4-6 приемов).
  • продолжительность применения не более 3 дней.